严海君，女，来自浙江
主任中医师，毕业于浙江中医药大学，目前就职于杭州市上城区彭埠街道社区卫生服务中心中医科。先后师从全国名中医陈意教授、国医大师葛琳仪教授、浙江省名医黄平教授等。杭州中医核心人才。
临床擅长草药结合针灸治疗内科杂病。
下肢静脉曲张案陈某某，女，61岁，农民，长期体力劳动史。2024.7.15
【主诉】双下肢肿痛20余年，加重半月。
【现病史】患者年轻时重体力劳动，20余年前发现有双下肢静脉曲张。7月初外出旅游跋山涉水后下肢肿痛发作，久站或行走多不适感加重，半月前又参加亲戚丧事劳累，脚肿痛难忍。发病来，胃纳平，更衣稍干结，寐欠，夜间更觉双下肢无处安放。
【既往史】哮喘50年，高脂血症7年。
【体征】H 162CM,W58KG。脸稍圆，肤色暗，单眼皮，有黑眼圈，眼角皱纹多，唇暗，舌苔薄舌质暗，舌系带稍粗，脉弦稍紧。
【腹诊】腹部平，腹温正常，腹力中等，左侧下腹按之充实稍有紧绷感，重按左下腹有压痛。
【腿诊】膝关节以下皮肤色暗，右下肢近踝关节处皮肤黄暗带红，静脉迂曲明显,严重者迂曲成球如龙眼大小，触之皮肤灼热，按之凹陷如泥。
【西医诊断】下肢静脉曲张伴静脉炎。
【中医诊断】脉痹、气滞血瘀。
【病机】湿热下注，气血瘀阻，兼气血失和。
【体质特点】桂枝茯苓丸体质(舌暗、脉弦紧、左下腹按之充实，左下腹压痛
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【处方】桂枝茯苓丸合四味健步汤
桂枝14g、茯苓15g、桃仁10g、炒白芍15g、丹皮15g、怀牛膝30g、丹参30g、石斛12g(医保原因只能用12克，30克量更佳)、赤芍30g。x7剂。
二诊(2024.7.22.)下肢皮肤灼热疼痛已缓解，能出去活动散步，但更衣偏干。
故原方加制大黄10g，怀牛膝改50g。14贴。即在原方基础上加制大黄(通便)、增牛膝至50g(引药下行).
三诊(2024.8.5)患者高兴地说腿细了，脚也缩小了，原先的鞋子都能穿了。
见：下肢浮肿已消，静脉迂曲不明显，二便调。继续14贴。
下肢静脉曲张是静脉系统常见疾病，主要由静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱及长期静脉高压所致。当血液因重力作用在下肢淤积，静脉内压力升高，导致血管扩张、迂曲，形成肉眼可见的曲张静脉。若合并静脉炎，则表现为静脉壁的炎症反应，临床可见局部红肿热痛、触痛明显，甚至伴有血栓形成(血栓性静脉炎)。
原发性因素：遗传性静脉壁薄弱、瓣膜缺陷。
继发性因素：长期站立或重体力劳动、肥胖、妊娠、深静脉血栓后遗症等。
发病诱因“外伤、感染、血液高凝状态等可加剧炎症反应。
病理学认为”静脉高压导致血管内皮损伤，炎症介质释放，白细胞黏附浸润，进一步加重局部水肿、疼痛及皮肤营养障碍(如色素沉着、溃疡)。
现代医学保守治疗：加压疗法(弹力袜)、抗炎药物(如非甾体抗炎药)、改善微循环药物，如（羟苯磺酸钙)
手术治疗：静脉腔内激光闭合术、射频消融、传统剥脱术等。
本病属中医“脉痹”“血痹”“恶脉”范畴，与《黄帝内经》中“血泣则不通”“营卫稽留，经脉不行”等论述相契合。
常见证型及辨证要点:：
1、气滞血瘀证：下肢青筋迂曲，刺痛固定，舌暗有瘀斑，脉弦涩。2、湿热下注证：患处红肿灼勉，渗液糜烂，舌红苔黄腻，脉滑数。3、气血两虚证：下肢酸软无力，肤色晦暗，舌淡苔薄，脉细弱。
本案患者陈阿姨长期体力劳动，耗伤气血，加之年高体弱，气机不畅，血瘀阻络,发为下肢静脉曲张。旅游劳累后湿热蕴结，瘀热互结，故见下肢灼热肿痛。舌暗、脉弦紧均为气滞血瘀之象。
在选方时，桂枝茯苓丸：针对“瘀血内停”之体质，温通血脉，化瘀散结。现代药理学认为该方能促进血液循环，消除瘀血和肿块，抗炎镇痛。四味健步汤(怀牛膝、丹参、石斛、赤芍；牛膝引血下行，丹参、赤芍活血凉血，石斛养阴防燥，契合患者瘀热兼阴伤之病机。制大黄：通腑泻热，缓解便秘，兼清瘀热。活血药改善微循环，减轻静脉高压；清热药抑制炎症反应；牛膝引药直达病所，共奏“瘀去络通肿消痛止”之效。
创新一：经方组合创新黄煌经方体系中关于桂枝茯苓丸的核心要点有:
①方证定位：主治：以“血瘀证”为核心，针对局部血液循环障碍或瘀血积聚(如下肢静脉曲张、子宫肌瘤、卵巢囊肿等)。
②体质特征：患者多表现为“桂枝茯苓丸体质”面色暗红或紫暗，舌质暗或有瘀斑，下肢皮肤粗糙、静脉迂曲，女性常有痛经、经血色暗夹块。
③加减关键：下肢病变——合四味健步汤(牛膝、丹参、石斛、赤芍)，牛膝可增量至50g以引药下行。制大黄泻热通便、活血化瘀。
创新二：腹诊和腿诊结合黄煌教授结合现代临床实践，将腹诊与体质辨证结合，总结出以下典型腹证：
①下腹部充实感与压痛：部位——脐下至耻骨联合区域(少腹)。抵抗感——按压时腹壁紧张，有弹性或硬满感(非柔软松弛)。压痛明显——深压时患者诉疼痛，甚至疼痛向腰骶部放射。
意义：反映盆腔或下焦存在瘀血阻滞(如妇科疾病、前列腺增生)。
②腹直肌紧张或挛急：表现——腹直肌(尤其是下段)触之紧绷，类似“条索状”或“板状”僵硬。部分患者腹肌虽不紧张，但深压可触及深层硬结(如肠粘连、慢性炎症)。
关联：腹肌紧张与瘀血导致的局部循环障碍、组织增生相关。
③脐周悸动或气上冲：特殊表现——部分患者脐周或下腹部触诊时有搏动感(“脐下悸”)，可能提示瘀血兼水饮停滞。
自觉少腹有气上冲感，多见于更年期女性或慢性盆腔疾病患者。
④腹部皮肤与温度变化：皮肤表现——下腹部皮肤干燥、粗糙，或见青紫色络脉(瘀血外现)。腹壁静脉曲张(尤其见于肝硬化或长期瘀血体质者)。
⑤温度异常：局部温度偏低(瘀血致循环不畅)；或伴灼热感(瘀久化热，需与桃核承气汤证鉴别)。
黄煌教授在经方体质辨证中，重视下肢体征作为诊断依据：
皮肤表现：下肢干燥、脱屑、静脉曲张、肤色暗沉或紫红(瘀血标志)；肌肉触诊：小腿紧绷、按压疼痛(如桂枝茯苓丸体质者常见)。水肿与温度：下肢水肿伴冷感(或提示当归芍药散证)，局部发热可能为瘀久化热。
临床应用:若患者下肢皮肤粗糙、静脉曲张明显，结合腹诊(少腹压痛、抵抗)，可考虑桂枝茯苓丸。
启示传统经方需结合个体化调整，即体质辨证，方证对应，临床上在诊察是结合腹诊和腿诊，选方更精准。
剂量创新可为疑难杂症提供新思路。经方组合治疗下肢静脉曲张疗效显著。
辨证、加减与剂量调整是创新关键。
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